A síndrome do olho seco é uma condição que pode afetar entre 5% e 50% da população, dependendo da idade, sexo e etnia, e é a doença da superfície ocular mais comum [1].

A síndrome do olho seco é caracterizada pela produção insuficiente e/ou instabilidade do filme lacrimal, causando desconforto ocular, fadiga e distúrbios visuais que afetam significativamente a qualidade de vida dos pacientes [1].

A doença ocular é causada pela diminuição da produção de lágrimas, evaporação excessiva das lágrimas ou ambos os processos, levando à inflamação da superfície do olho. O olho seco normalmente resulta em uma sensação arenosa ou ardente nos olhos e visão embaçada.

Neste sentido, diferentes estratégias de tratamento estão disponíveis para os pacientes e a administração tópica de substitutos lacrimais, também chamados de lágrimas artificiais, tem se mostrado uma abordagem segura para suplementar o filme lacrimal natural de pacientes com esta síndrome.

Fatores de risco para a síndrome do olho seco

Os fatores de risco para a síndrome do olho seco incluem o uso de lentes de contato, certos medicamentos (como diuréticos, anti-histamínicos, e alguns antidepressivos), doenças do tecido conjuntivo (como a síndrome de Sjögren, um distúrbio autoimune) e histórico de transplante de células-tronco [2].

A síndrome do olho seco pode ser causada por deficiência de vitamina A (resultante de cirurgia bariátrica ou desnutrição) ou paralisia de Bell, uma condição que envolve fraqueza ou paralisia facial que pode levar ao fechamento incompleto das pálpebras [2].

Um risco maior de olho seco também é observado em indivíduos com estilo de vida sedentário, síndrome metabólica (que inclui pressão alta, níveis elevados de glicose no sangue, níveis anormais de colesterol e excesso de gordura abdominal) e ansiedade ou depressão, mesmo sem o uso de medicamentos psiquiátricos [2].

Diagnóstico da síndrome do olho seco

A síndrome do olho seco é tipicamente diagnosticada com base nos sintomas oculares e no exame do olho e da pálpebra. Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados quanto a condições que podem se apresentar de maneira semelhante à síndrome do olho seco, incluindo corpo estranho no olho, infecção, conjuntivite alérgica e conjuntivite tóxica (inflamação da superfície do olho devido a um medicamento ou outro agente).

Substitutos lacrimais para tratamento da síndrome do olho seco

Os substitutos lacrimais são geralmente a primeira linha de tratamento para pacientes com a síndrome do olho seco, e as principais categorias de ingredientes em sua composição incluem agentes intensificadores de viscosidade, eletrólitos, osmoprotetores, antioxidantes, lipídios, surfactantes e conservantes.

Agentes Melhoradores de Viscosidade

Os agentes intensificadores de viscosidade representam os ingredientes mais utilizados, constituindo a maioria dos substitutos lacrimais. Atualmente, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA reconhece seis categorias desses agentes que podem ser usados em formulações de venda livre, incluindo derivados de celulose, dextrano, gelatina, polióis líquidos, álcool polivinílico e povidona [3].

Esses agentes provaram ser benéficos para pacientes com a síndrome do olho seco, aumentando a espessura do filme lacrimal e aumentando a retenção de substitutos lacrimais na superfície ocular [4]. Além disso, estes compostos atuam como agentes de retenção de água que lhes permitem hidratar a superfície ocular, evitando a perda de água.

Dentre os agentes intensificadores de viscosidade utilizados nas formulações dos substitutos lacrimais, a carboximetilcelulose sódica, um derivado da celulose de plantas, demonstrou ser benéfica para pacientes com a síndrome do olho seco leve a moderada, melhorando a integridade do filme lacrimal [5].

Outros agentes de aumento de viscosidade, também usados em substitutos lacrimais, incluem a hidroxipropilmetilcelulose, carbômero, ácido hialurônico, álcool polivinílico, povidona, dextrano e hidroxilpropil-guar (HP-guar) [6].

Um estudo clínico mostrou que o ácido hialurônico ou polissacarídeo de semente de tamarindo, outro agente de aumento da viscosidade, podem melhorar o tempo de permanência dos substitutos lacrimais na superfície ocular humana, e reduzir os sintomas da síndrome do olho seco [7].

Eletrólitos

Os eletrólitos naturalmente excretados constituem o filme lacrimal, que mantém o equilíbrio osmótico da superfície ocular. Por esta razão, eletrólitos como sódio, potássio, cloreto, magnésio e cálcio são largamente utilizados em substitutos lacrimais visando reproduzir o perfil eletrolítico do filme lacrimal saudável.

Como um dos mecanismos que levam a síndrome do olho seco é a hiper osmolaridade do filme lacrimal, vários estudos in vivo e clínicos mostraram que o uso de substitutos hipotônicos pode reduzir os sinais desta síndrome [8, 9, 10].

Esses resultados podem ser explicados pela diluição da concentração do soluto no filme lacrimal causando a hiperosmolaridade. Vale ressaltar ainda que alguns eletrólitos, como o ácido bórico, também podem atuar como agentes tamponantes para estabilizar o pH das formulações ou como agentes conservantes quando combinados com sorbitol, zinco e propileno glicol [11].

Agentes Oleosos e Surfactantes

A presença de lipídios e proteínas na camada lipídica desempenha um papel crítico na tensão superficial do filme lacrimal e na umectação da superfície ocular. A evaporação das lágrimas aumenta em pacientes com alterações na camada lipídica.

Consequentemente, agentes oleosos têm sido utilizados nas formulações de substitutos lacrimais para repor essa camada. Os agentes oleosos estão disponíveis principalmente na forma de lipossomas e nano gotas de óleo [12, 13].

Os lipossomas são constituídos por fosfolipídios formando uma vesícula esférica que constitui uma ou mais bicamadas lipídicas concêntricas com o mesmo número de compartimentos aquosos e aplicadas na superfície ocular como um borrifador.

Outro tipo de formulação de substituto de lágrima contendo agentes oleosos são as emulsões de óleo em água. Essas emulsões são formadas por gotículas oleosas estabilizadas em água por meio de tensoativos ou emulsificantes.

Agentes que promovem a cicatrização de feridas e reduzem a inflamação

Existem algumas evidências de que a síndrome do olho seco também está associada ao estresse oxidativo, que induz dano tecidual e aumenta a inflamação [14]. Portanto, antioxidantes ou sequestradores de radicais livres têm sido usados na formulação de substitutos lacrimais, incluindo vitamina A, coenzima q10 ou ácido lipóico. 

O eritritol e a trealose, que já são usados em formulações de substitutos lacrimais como osmoprotetores, também podem proteger a célula do estresse oxidativo [15]. A taurina também pode proteger as células epiteliais da córnea do estresse oxidativo [16].

Além disso, o ácido epsilon aminocapróico, as vitaminas E, B6 e B12 e o pantenol têm sido amplamente utilizados em formulações de substitutos de lágrimas.

Citocinas inflamatórias se correlacionam com índices de olho seco

Como a inflamação desempenha um papel importante na síndrome do olho seco, essa reação é o alvo principal nos tratamentos clínicos da síndrome do olho seco.

Em um estudo, publicado na revista Current Proteomics, os autores determinaram se as citocinas inflamatórias no filme lacrimal de pacientes com olho seco poderiam ser usadas em conjunto como biomarcadores preditivos da gravidade da doença [17].

Este estudo incluiu 58 olhos (29 mulheres; idade, 19–25 anos), compreendendo 20 olhos normais (controle), 20 olhos (nível 1 de ressecamento) e 18 olhos (nível 2 de ressecamento).

Após exames oftalmológicos, as lágrimas de todos os participantes foram coletadas. Cinco citocinas, incluindo interleucina 6, 10, 12, interferon-γ e fator de necrose tumoral-α, foram avaliadas.

Como resultados foram observadas alterações significativas em todas as citocinas medidas e essas alterações se correlacionaram com os escores de gravidade da secura ocular. Ambos os grupos (níveis 1 e 2) mostraram mudanças notáveis relacionadas a alterações da superfície ocular em exames clínicos [17].

Os autores concluíram que as citocinas podem ser usadas como marcadores preditivos para diagnóstico pré-clínico de doenças do olho seco e como marcadores prognósticos para monitorar a eficácia do tratamento [17].

Tratamentos avançados para a síndrome do olho seco

Os oftalmologistas podem prescrever medicamentos anti-inflamatórios tópicos (como um esteroide ou ciclosporina), antibióticos orais ou tópicos, colírios de soro autólogo (feitos de componentes do sangue de um paciente individual) ou plasma rico em plaquetas.

A oclusão punctal, que envolve a inserção de tampões nos canais lacrimais para evitar a drenagem das lágrimas, pode ser realizada por um oftalmologista.

Outra opção de tratamento são as lentes de contato esclerais, que possuem um reservatório para lágrimas ou medicamentos oftálmicos. A cirurgia pode ser recomendada para pacientes com olho seco devido à função ou anatomia anormal das pálpebras.

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Referências:

[1] Stapleton F., Alves M., Bunya V.Y., Jalbert I., Lekhanont K., Malet F., Na K.-S., Schaumberg D., Uchino M., Vehof J., et al. TFOS DEWS II Epidemiology Report. Ocul. Surf. 2017; 15:334–365. doi: 10.1016/j.jtos.2017.05.00 

[2] Hakim FE, Farooq AV. Dry eye disease: an update in 2022. JAMA. 2022;327(5):478-479. doi:10.1001/jama.2021.19963 

[3] CFR-Code of Federal Regulations Title 21; Available online: https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch.cfm?CFRPart=349&showFR=1%20[Ref%20list] 

[4] Jones L., Downie L.E., Korb D., Benitez-Del-Castillo J.M., Dana R., Deng S.X., Dong P.N., Geerling G., Hida R.Y., Liu Y., et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. Ocul. Surf. 2017; 15:575–628. doi: 10.1016/j.jtos.2017.05.006 

[5] Bruix A., Adán A., Casaroli-Marano R.P. Efficacy of sodium carboxymethylcellulose in the treatment of dry eye syndrome. Arch. Soc. Espanola Oftalmol. 2006; 81:85–92. doi: 10.4321/s0365-66912006000200008.

[6] Agarwal P., Craig J.P., Rupenthal I.D. Formulation Considerations for the Management of Dry Eye Disease. Pharmaceutics. 2021; 13:207. doi: 10.3390/pharmaceutics13020207. 

[7] Rolando M., Valente C. Establishing the tolerability and performance of tamarind seed polysaccharide (TSP) in treating dry eye syndrome: Results of a clinical study. BMC Ophthalmol. 2007; 7:5. doi: 10.1186/1471-2415-7-5. 

[8] Li Y., Cui L., Lee H.S., Kang Y.S., Choi W., Yoon K.C. Comparison of 0.3% Hypotonic and Isotonic Sodium Hyaluronate Eye Drops in the Treatment of Experimental Dry Eye. Curr. Eye Res. 2017; 42:1108–1114. doi: 10.1080/02713683.2017.1297462. 

[9] Gilbard J.P., Rossi S.R. An electrolyte-based solution that increases corneal glycogen and conjunctival goblet-cell density in a rabbit model for keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology. 1992; 99:600–604. doi: 10.1016/S0161-6420(92)31929-3. 

[10] Troiano P., Monaco G. Effect of hypotonic 0.4% hyaluronic acid drops in dry eye patients: A cross-over study. Cornea. 2008; 27:1126–1130. doi: 10.1097/ICO.0b013e318180e55c. 

[11] Ryan G., Fain J.M., Lovelace C., Gelotte K.M. Effectiveness of ophthalmic solution preservatives: A comparison of latanoprost with 0.02% benzalkonium chloride and travoprost with the sofZia preservative system. BMC Ophthalmol. 2011; 11:8. doi: 10.1186/1471-2415-11-8. 

[12] Rabinovich-Guilatt L., Couvreur P., Lambert G., Dubernet C. Cationic vectors in ocular drug delivery. J. Drug Target. 2004; 12:623–633. doi: 10.1080/10611860400015910. 

[13] López-Cano J.J., González-Cela-Casamayor M.A., Andrés-Guerrero V., Herrero-Vanrell R., Molina-Martínez I.T. Liposomes as vehicles for topical ophthalmic drug delivery and ocular surface protection. Expert Opin. Drug Deliv. 2021; 18:819–847. doi: 10.1080/17425247.2021.1872542. 

[14] Augustin A.J., Spitznas M., Kaviani N., Meller D., Koch F.H., Grus F., Göbbels M.J. Oxidative reactions in the tear fluid of patients suffering from dry eyes. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. Albrecht Von Graefes Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. 1995; 233:694–698. doi: 10.1007/BF00164671.

 

[15] Hua X., Su Z., Deng R., Lin J., Li D.-Q., Pflugfelder S.C. Effects of L-carnitine, Erythritol and Betaine on Pro-inflammatory Markers in Primary Human Corneal Epithelial Cells Exposed to Hyperosmotic Stress. Curr. Eye Res. 2015; 40:657–667. doi: 10.3109/02713683.2014.957776. 

[16] Bucolo C., Fidilio A., Platania C.B.M., Geraci F., Lazzara F., Drago F. Antioxidant and Osmoprotecting Activity of Taurine in Dry Eye Models. J. Ocul. Pharmacol. Ther. Off. J. Assoc. Ocul. Pharmacol. Ther. 2018; 34:188–194. doi: 10.1089/jop.2017.0008. 

[17] Fahmy Rania, Al-Muammar N. May, Alonazi Mona, Bhat Shafi Ramesa and El-Ansary Afaf, Inflammatory Cytokines Correlate with Dry Eye Indexes Estimated by Keratograph in Healthy Subjects, Current Proteomics 2021; 18(4).