A alopecia androgenética feminina (FAGA) é uma condição progressiva, caracterizada pela miniaturização dos folículos pilosos e redução da densidade capilar, afetando significativamente a qualidade de vida das pacientes. Apesar de sua elevada prevalência, especialmente após os 40 anos, as opções terapêuticas farmacológicas são restritas. Atualmente, o minoxidil tópico permanece como única droga aprovada pela FDA para essa indicação. Contudo, a busca por alternativas eficazes tem levado ao uso crescente de antiandrógenos, entre eles, a bicalutamida [1,2].

A bicalutamida é um antiandrógeno não esteroidal, originalmente desenvolvido para tratar o câncer de próstata. Seu mecanismo baseia-se no bloqueio seletivo do receptor de andrógeno (AR) presente nos tecidos periféricos, incluindo os folículos pilosos. Diferente dos inibidores da 5α-redutase, que atuam na conversão de testosterona em diidrotestosterona (DHT), a bicalutamida impede diretamente a ligação do DHT ao receptor, bloqueando sua ação nos tecidos-alvo [1,2].

Estudos demonstram que, em folículos afetados pela FAGA, há aumento da expressão de AR e da atividade da 5α-redutase, além de alterações na regulação de metaloproteinases, como MMP-2 e MMP-9, enzimas associadas à degradação da matriz extracelular e à progressão da miniaturização folicular. A ação da bicalutamida contribui para preservar a arquitetura folicular e manter a fase anágena do ciclo capilar [1].

Evidências clínicas de eficácia na saúde capilar

O uso da bicalutamida no tratamento da FAGA permanece off-label, contudo, diversos estudos têm demonstrado eficácia clínica relevante. Em um estudo retrospectivo envolvendo 17 pacientes com FAGA, tratadas com bicalutamida na dose de 50 mg/dia ou dias alternados, foi observado aumento da densidade capilar em 53% das participantes, principalmente quando associada a outras terapias, como minoxidil oral ou tópico [1].

Em outro estudo que incluiu nove pacientes pediátricas com FAGA, a combinação de bicalutamida (10–20 mg/dia) com minoxidil oral resultou em melhora do escore de Sinclair, reduzindo de 2,6 para 2,2. Importante destacar que nenhuma paciente apresentou eventos adversos graves, sugerindo um perfil de segurança aceitável mesmo em faixas etárias mais jovens [1].

Além da FAGA, há registros de uso de bicalutamida para alopecia persistente induzida por quimioterapia (pCIA) em sobreviventes de câncer de mama, com resultados favoráveis quando associada a minoxidil oral. Entretanto, esses dados são preliminares e demandam validação em estudos maiores e controlados [2].

Perfil de segurança e efeitos adversos

O perfil de segurança da bicalutamida, embora considerado mais favorável que o de outros antiandrógenos como flutamida, não é isento de riscos. Um estudo com 316 pacientes tratadas com bicalutamida documentou elevação leve e transitória das enzimas hepáticas (2,85%), edema periférico (2,53%) e queixas gastrointestinais (1,9%). A taxa de descontinuação devido a efeitos adversos foi de 5%, sendo a transaminitis o principal motivo [1].

Por se tratar de uma molécula com metabolismo hepático relevante, recomenda-se o monitoramento periódico das enzimas hepáticas, sobretudo nas primeiras semanas de uso. Diferente da flutamida, cuja hepatotoxicidade é significativa, a bicalutamida apresenta menor afinidade por isoenzimas hepáticas envolvidas na toxicidade severa, o que contribui para seu perfil de segurança superior [2].

Uma das maiores preocupações no uso de antiandrógenos em mulheres, particularmente em sobreviventes de câncer de mama ou com histórico de neoplasias ginecológicas, reside no risco teórico de promover crescimento tumoral em tecidos sensíveis a hormônios. Até o momento, não há evidências robustas de que a bicalutamida aumente o risco de câncer de mama em mulheres sem predisposição genética. Estudos indicam que, embora a bicalutamida module a via do receptor androgênico, não há associação clara com aumento do risco oncológico ginecológico quando utilizada nas doses preconizadas para FAGA [2].

O artigo de Seyed Jafari et al. (2024) reforça, entretanto, que persiste uma lacuna importante sobre sua segurança em pacientes com histórico de câncer ginecológico. Embora haja experiências clínicas sugerindo segurança relativa, a ausência de estudos prospectivos de longo prazo impede conclusões definitivas sobre esse risco [2].

Considerações sobre o uso off-label

O uso da bicalutamida na FAGA não possui aprovação da FDA nem de outras agências regulatórias para essa finalidade, o que implica na necessidade de consentimento informado, além de uma criteriosa avaliação dos riscos e benefícios. As diretrizes atuais sugerem que seu uso seja reservado para pacientes que não respondem a terapias de primeira linha, como minoxidil e espironolactona, especialmente na presença de quadros refratários ou em pacientes que não toleram os efeitos adversos dessas medicações [1,2].

A bicalutamida também tem sido explorada como terapia adjuvante em pacientes com sinais de hiperandrogenismo, como hirsutismo ou síndrome dos ovários policísticos, onde sua ação antiandrogênica pode oferecer benefício adicional [1].

Perspectivas terapêuticas e diretrizes clínicas

As recomendações clínicas atuais sugerem uma abordagem escalonada no manejo da FAGA. Inicialmente, utiliza-se minoxidil tópico ou oral. Na ausência de resposta satisfatória, pode-se introduzir espironolactona, especialmente em mulheres pré-menopáusicas. A bicalutamida surge como uma opção de segunda ou terceira linha, sendo particularmente considerada em pacientes pós-menopáusicas ou naquelas que não apresentam contraindicações hormonais específicas [1].

Estudos emergentes também avaliam o uso de bicalutamida por via intradérmica, embora os dados sejam limitados. Em uma pequena série de casos, pacientes submetidas a três sessões mensais de bicalutamida intralesional (0,5%, 1 mL) apresentaram melhora discreta na densidade capilar após três meses, sem manutenção do efeito após seis meses, além de relato de dor no local da aplicação [1].

Conclusão

A bicalutamida representa uma alternativa terapêutica válida no manejo da alopecia androgenética feminina, especialmente em pacientes refratárias às abordagens convencionais. Seu mecanismo de ação, focado no bloqueio seletivo do receptor androgênico, oferece um caminho farmacológico distinto dos inibidores da 5α-redutase ou dos antagonistas da aldosterona. Apesar de seu perfil de segurança ser relativamente favorável, sobretudo quando comparado a outros antiandrógenos, a necessidade de monitoramento hepático e a cautela em pacientes com histórico de neoplasias hormonossensíveis permanecem imperativos.

A adoção dessa estratégia terapêutica exige uma abordagem individualizada, considerando os riscos, benefícios e as preferências das pacientes. Estudos clínicos de maior robustez e com seguimento prolongado são indispensáveis para consolidar seu papel na dermatologia capilar.

Referências

[1] Ong MM, Avram M, McMichael A, Tosti A, Lipner SR. Anti-androgen therapy for the treatment of female pattern hair loss: a clinical review of current and emerging therapies. J Am Acad Dermatol. 2025. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2025.04.074.

[2] Seyed Jafari SM, Heidemeyer K, Hunger RE, de Viragh PA. Safety of Antiandrogens for the Treatment of Female Androgenetic Alopecia with Respect to Gynecologic Malignancies. J Clin Med. 2024;13(11):3052. https://doi.org/10.3390/jcm13113052.